CCIF2019 | 杨丽霞：胸痛中心建设让我国急性心梗救治越来越规范

急性心梗非梗死相关冠脉病变的处理仍存争议

关于急性心肌梗死的救治，最重要的是首先要开通梗死相关动脉。但临床上经常碰到多支血管病变的病人，即除了梗死相关动脉闭塞，其他两支血管也有严重的病变，这类患者大概占41%。对于多支血管病变的急性心肌梗死的处理，一直以来存在争议。目前的国际指南认为，处理梗死相关动脉是1A类的适应证，而对于非梗死相关的动脉则需要评估，也就是说缺血对血流动力学或者心功能的影响到底有多大。如果非梗死相关冠脉存在慢性闭塞病变、长节段病变、分叉病变等比较复杂的情况，那可能择期手术比较好。对于病变局限的较大非梗死相关冠脉，可能同时处理很重要，即在本次住院期间先把梗死相关动脉处理好，稳定1~2周后再把非梗死相关动脉进行完全血运重建，这是2A类的推荐，但临床上这种病人相对较少。对于一般的初学者来说，建议还是先处理梗死相关动脉。如果术者经验比较丰富，认为有足够的能力在很短的时间内将非梗死相关动脉达到完全血运重建，造影剂用得也不多的话，病人的获益就会更大一些。

目前冠脉支架应首选第三代药物洗脱支架

现在冠脉支架已经进入第三代即涂层可降解药物洗脱支架时代，应该说这类支架完全可以取代裸金属支架。第三代药物洗脱支架不仅涂层能够降解，而且药物能在很短的时间内释放，内皮化的进程大大缩短。因此，现在应该首选第三代药物洗脱支架。就生物可吸收支架而言，现在还是摸索、发展中，目前国际上一些相关的临床试验结果都不太理想，包括支架血栓形成和晚期再狭窄风险都增加，因此雅培的生物可吸收支架并没有上市。但国内的研究认为，只要选择好适应证，比如简单病变、短病变、没有分支且血管直径至少2.75 mm、病人相对年轻的情况下，生物可吸收支架还可以作为一种选择。目前国内已经有NeoVas这款生物可吸收支架上市，但一定要掌握好适应证。这款支架的上市，并不是宣告金属支架的终结，目前看来还需要走比较长的路。

急性心梗并发心原性休克的处理经验

心原性休克是急性心肌梗死的三大并发症之一，是导致死亡的非常重要的原因之一。对于急性心肌梗死病人来说，血流动力学的维持非常重要。在处理心原性休克方面，常用的一个简单方法是主动脉内球囊反博（IABP）。另外，应用多巴胺等血管活性药物、适当补液等措施来维持血压。现在也有大的中心在用体外膜肺氧合（ECMO）这种辅助装置，但一般的医院目前还开展不了。在处理急性心肌梗死合并心原性休克的患者时，最主要的是要尽快开通梗死相关动脉，恢复前向血流才能够挽救生命。需要注意的是，右冠脉闭塞的部分急性心肌梗死病人也会合并低血压、休克，这时候需要快速地补液，增加静脉回心血流，保证左心室的排血功能。

缩短心肌缺血时间，医患都需努力

胸痛中心的理念是要缩短病人总的心肌缺血时间，因此建立这种区域协同的救治体系非常重要。首先，院内的绿色通道要保持畅通，尽可能缩短门至球囊（D2B）时间。要做到病人未到信息先到，即病人还没送到医院前其心电图就已经通过网络传过来了，医生通过心电图、症状等判断后制定治疗决策，如病人适合做急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且各方面无禁忌证，就直接送到导管室。其次，要尽量缩短首次医疗接触到血管开放球囊扩张（FMC2B）的时间。一方面，需要培训120急救人员，让他能在10 min完成首份心电图并进行远程传输，把急救车直接开到导管室。另一方面，对于不能在最短时间内转诊的二级医院特别是县级医院，要尽快完成心电图、明确诊断，并给予双联抗血小板治疗。如果转诊时间超过2小时，首选溶栓，溶栓后在24小时之内再进行转诊。当然，这里面也离不开患者教育。现在心肌梗死患者从发作到就诊的平均时间还长达4~5个小时，所以患者首先要意识到，胸痛20分钟不缓解就可能是心肌梗死，就要及时呼叫120。我们提倡两个120，第一个就是黄金救治120分钟，另一个是拨打120，而1120是心梗救治日。

解放军昆明总医院是云南省第一家成立胸痛中心的医院，目前每年的心肌梗死急诊PCI有400多例，占所有PCI的三分之一左右， D2B平均时间为40 min左右，在全国排名是比较靠前的。云南省卫健委非常重视胸痛中心和卒中中心这两大中心的建设，目前的重心是把触角伸到县级医院。这两项工作都在开展中，救治理念、技术、流程都得到了优化和改进。随着基层胸痛中心建设力度的加大，相信未来我国心肌梗死的救治会越来越规范，时间会越来越提前。