CCIF2019 | 苏晞：房颤的治疗是一个综合管理过程

房颤治疗包括缓解症状和改善预后两大类

 

房颤的治疗分两大类：一类缓解症状，包括节律控制、室率控制；另一类改善愈后，预防血栓形成和脑卒中。目前房颤治疗领域进展不少，包括射频消融和冷冻消融手术、新型口服抗凝药物，还有很关键的左心耳封堵技术。这些都在一定程度上推进或改变了房颤的治疗和管理模式。就目前的证据来说，射频消融是一种用来缓解症状的治疗方法，也许随着我们对房颤治疗理念的改变，可能会有更多的临床证据证明射频消融能改善病人的愈后，房颤治疗的观念和模式又会发生改变。新型口服抗凝药物和左心耳封堵被认为是能够改善愈后的治疗方案。

房颤的管理是个综合管理的过程，需要有一个完整的团队，这个团队包括射频消融医生、左心耳封堵医生、药物治疗医生。团队成员共同讨论选择治疗方案，一定要结合具体病变情况来选择个体化的治疗方案。在我们没有解决房颤射频消融是否能真正降低事件发生风险的前提下，左心耳封堵是一个非常好的卒中预防方法，将来在国内可能会有更大的发展空间。随着新器械的不断进步，这项技术的并发症发生率越来越低，手术的成功率越来越高，会给更多的房颤病人带来福音。

 

导管消融和左心耳封堵一站式手术是非常好的组合

 

导管消融术和经皮左心耳封堵术一站式手术最早是在澳洲完成的，但目前中国是完成这种一站式手术最多的国家。这有多方面的原因：首先，中国是一个房颤大国，有很多的房颤病人；其次，我国房颤病人合并其他心脏疾病的比例较高，需要进行节律的管理；第三，中国房颤病人的抗凝治疗比例非常低，如果单纯进行节律治疗，虽然症状缓解了，但血栓栓塞风险并没有降低。把这两种手术一次性完成，既可缓解症状，又能改善愈后，从理论上讲是一个非常好的组合和治疗方法。国内外的临床研究证实，将这两项技术整合到一起是可行的，无论是先做消融后做封堵，还是先做封堵后做消融，手术的安全性和有效性都是可以保证的。未来中国可能会有更多的中心推行这种一站式的手术方式。

 

射频消融和左心耳封堵术后抗凝治疗有差异

 

房颤病人本身是需要进行抗凝治疗的，最主要的目的是减少卒中的发生。不论射频消融还是左心耳封堵，术后都需要进行一段时间的抗凝治疗，只是抗凝治疗的时间长短有差异。

射频消融后如果病人的CHADS₂评分≥2分即卒中高风险，临床上常规建议终生抗凝。当然现在也有一些小样本的研究表明，射频消融后长期维持窦性心律的病人可能停用抗凝药物或用抗血小板药物来代替抗凝药物也是可行的，但这需要更多的临床研究来证实。如果射频消融后恢复窦律且维持稳定，且CHADS₂评分又不高，可能只需要抗凝3~6个月就可以停用抗凝药物。

从理论上讲，左心耳封堵术后是不需要抗凝治疗的，因为它本身是一个预防卒中的治疗方法，但左心耳封堵器表面上不是完全光滑的，需要心脏内膜的覆盖使得它成为这个心房壁结构的一部分，这个过程大概需要30~45天。所以，左心耳封堵术后要进行4~6周的抗凝治疗，然后4~6周的双联抗血小板治疗，再用单一抗血小板药物治疗。

不过，现在有一些临床研究显示，对于抗凝治疗期间出血风险很高的病人，短时间的抗凝治疗或短时间的双联抗血小板治疗，然后停用抗凝药物，其临床结局也都是比较好的，也就是说在血栓栓塞事件的发生率方面与长时间抗凝治疗并没有明显差异，而出血概率明显降低。总之，不论何种手术后，房颤病人的抗凝治疗都要根据其出血风险和血栓栓塞风险，个体化地选择治疗方案。

 

内外科杂交消融术 vs 导管消融和左心耳封堵一站式手术

 

内外科杂交消融手术包括通过静脉系统进行心内的射频消融，同时结合外科的胸腔镜手术进行心外膜的消融，达到完全实现消融的目的。因为心内射频消融没有办法干预左心耳，对二尖瓣脊部或后臂的消融可能也不完全，而且对持续性房颤的成功率只有50%~70%，心脏内膜和心脏外膜同时消融就能提高手术成功率，而且通过胸腔镜还可以把左心耳切除或者关闭，相当于左房耳封堵术。这种杂交消融手术在一定程度上与导管消融和经皮左心耳封堵一站式手术有相似之处，临床效果也相近，但概念完全不同。