CCIF2019 | 聂绍平：分叉病变，是单支架还是双支架术式？

冠状动脉分叉病变的介入治疗策略是每个介入医生面临的一个难题。首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授指出，分叉病变需要个体化介入治疗策略，是采用单支架还是双支架术式，由多个因素决定。首先，冠脉分叉病变分型的意义主要是指导单支架或双支架治疗策略的选择，现在多采用Medina分型。其次，要考虑分叉病变的成角，成角的大小也影响单支架策略还是双支架策略的选择。再有就是要考虑分叉部位斑块的分布，同时还要考虑有没有合并严重钙化，对于严重钙化的分叉病变，尤其是在分叉近端严重钙化病变，双支架策略会增加穿孔及严重撕裂的风险，宜选择单支架。

单支架术式是临床上最常用和最简单的技术，有略优的临床疗效，故现行指南或共识倾向于简单策略。聂绍平教授表示，单支架术式虽然相对简单，但会涉及很多细节问题，比如要不要导丝保护？要不要用拘禁球囊技术？要不要进行分支预扩张？要不要进行病变预处理？放完支架后要不要对吻等。他认为，在临床上，对于预计分支血管闭塞风险很大的病变，安全起见，双支架技术是一个合理的选择。目前，双支架术式非常多，最常用的可能还是包括CRUSH技术、Culotte技术、TAP技术等，这些技术要灵活应用。

聂绍平教授认为，在处理分叉病变时，先处理主支，分支是否处理，要看分支的狭窄严不严重，斑块分布情况，分支直径以及它的供血范围，如果不需要处理，就采用主支单支架处理，即Crossover单支架，分支有需要的时候再放支架，即所谓酌情支架术。他强调，采用酌情支架术时，一定要考虑分支要不要保护，因为酌情支架术时，分支闭塞的风险相对来说还是不低的。一定要尽可能地减少分支闭塞，尽可能地保留分支，这是一个基本原则。

聂绍平教授指出，但是如果分支丢失，幸运的是分支里预留了导丝，则可以采用支架外侧球囊扩张挽救分支。如果遇到特殊情况，事先没有想到分支会闭塞，没有预留导丝的话，挽救分支的难度就会大一些，可能需要借助特殊器械如分叉微导管等。所以，术者尽可能要先先想到编织预测分支闭塞的风险，预留导丝，必要的时候预埋球囊，从经验来看，这样做的话，分支基本上不会发生严重闭塞。

总之，随着我们对分叉病变的深入了解以及介入器械的发展，介入治疗分叉病变的有效性和安全性得到显著提高。