CCIF2019 | 傅向华：新版急性STEMI溶栓治疗指南有五大关键信息

凯德传媒：今年第二版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》在您的主持下出版了，其中指出基层尤其广大农村地区亟需改善救治现状。能否请您简要介绍一下该指南的关键信息？

傅向华教授：该指南对基层医院起到了非常好的宣传和指导作用，传递了正确的急性心肌梗死救治理念和策略。首先，它是根据我国实际国情，因时因地制宜，借鉴国内外的成功经验，尤其结合中国胸痛中心建设的经验来组织修订、编写的，特别是专门吸收了在我国基层一线工作、参加实际心梗救治的医生代表作为编委，从而使指南特别接地气。其次，为了让基层医务人员易于接受，我们采用非常简洁的语言明确提出建议的适用度，也就是“行”或“不行”，“应该”或“不应该”。第三，该指南总结了近期国内外的成功经验和最新证据，特别是更新了对溶栓的推荐级别。指南还推荐及时就地地去治疗的这些基本时间节点的要求。第四，指南特别重视急性心梗临床救治当中的几个关键环节。比如早期的肝素治疗非常关键，但在我国误区最大，很多基层医生都不敢用，以为用了肝素就会出血。本次指南专门把肝素的基本药理机制、心梗的病生理机制、溶栓治疗在心梗治疗中的关键地位和作用，强调得特别深刻。第五，本次指南采用一些操作性强的图表，比如说给家属进行病情交代的简单示意图，让家属清楚如何选择治疗方案。另外，指南对于一些反指征特别是溶栓要尤其重视，要避免出血并发症。在这一方面，我们采取了check in也就是简表的方法，打对勾来看它有没有反指征，这对基层医生来说是操作性很强的一种指导。

凯德传媒：在当前急性ST段抬高型心梗患者的救治中，溶栓治疗处于怎样的地位？

傅向华教授：尽管我国在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）方面的整体表现很好，但广大农村尤其边远地区患者在第一时间接受有效的PCI还非常困难，此时溶栓治疗就是很好的治疗策略。现在我们拥有独立知识产权的三代纤溶药物，靶向性的高再通、低出血并发症新药，有“早、快、易、廉、好”的优势。另外，很多病人尤其是青年病人没有血管狭窄，只有内膜的损伤或糜烂，只是红血栓阻塞，溶栓后狭窄不重是可以不放支架的。在当前急性心梗救治中，溶栓的地位大大提高了，如果不能马上做PCI，强调就地及时溶栓。证据表明，发病3小时内的溶栓等同于PCI，2小时以内的溶栓优于PCI。在胸痛中心建设过程中，我们也发现早期溶栓的效果特别好。肝素的再通率是1/4，在病生理层面对微血管有良好的保护作用，这么好的早期救治效果值得大力推。

凯德传媒：我国针对急性ST段抬高型心肌梗死的救治体系建设现状如何？

傅向华教授：心肌梗死的救治是个系统工程，我们需要有中国特色的创新救治体系。霍勇教授和葛均波院士牵头组建的胸痛中心总部，提出和引领了这个理念，架构中国特色的胸痛中心建设。但我国胸痛中心的建设有很多困难，比如，不同地区的救治水平存在很大的差别，医疗资源分布不均。我国的胸痛中心借助了国外的先进建设理念，搭建一个院内外相结合、全社会共同参与的一体化救治系统，然后根据不同区域内不同水平的救治能力，建设一个相对高水平、以介入为主要治疗手段或者介入、溶栓都能做的大中心。对于不能做PCI的基层，我们基层版的胸痛中心强调以溶栓为主，在这一方面我们取得常重大的进步。就河北省来说，基层溶栓救治的效果非常好，而且能够把早期溶栓的时间优势和后续的PCI效果优势结合起来。

凯德传媒：在普及急性ST段抬高型心肌梗死的救治工作中，您认为关键要注意哪些方面？

傅向华教授：在急性心梗救治尤其胸痛中心建设中，我们首先强调要让医生等病人，要有时刻准备着120的意识，召之即来，来之就能救，救之就能救好，不单救得好还要活得好，活得长，活得有质量。第二，要让车等人。第三，要让药等人。主要的药物就包括静脉的肝素，还有阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，这些都是基本标准。