CCIF2019 | 陈茂：TAVR技术的标准化开展是一项系统工程

二叶式主动脉瓣狭窄介入治疗积累了中国经验

毋庸置疑，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是目前全世界心脏介入领域最热门的技术之一。目前的临床试验证据表明，TAVR不仅适用于不能做外科换瓣术的病人，对高危、中危乃至低危病人都有明确的治疗效果。如果经股动脉路径治疗，其安全性和有效性甚至可能优于传统的外科换瓣手术。TAVR可能会在今年年底的指南中可能会提升至与外科换瓣手术同等重要的地位，其适应证会拓宽至绝大部分的主动脉瓣狭窄患者。
在主动脉瓣膜病变中，二叶瓣病人的治疗对介入医生来说是一大挑战。在临床实践中我们发现，中国需要做TAVR的病人中二叶瓣病例比例是西方国家的数倍，且越年轻的主动脉瓣狭窄病人中二叶瓣的比例更高。因此，中国在这方面的经验未来可能会对全球二叶式主动脉瓣狭窄的治疗起到一个非常重要的参考作用。最初我们根据国外的初步经验，在临床实践中不断摸索、创新，逐渐形成了一些中国经验。其中很重要的一个经验是，我国几个大中心得出的数据表明，对于二叶式主动脉瓣畸形合并主动脉瓣狭窄的病人，TAVR治疗是有效、安全的，可以达到在三叶瓣病人中的相同治疗效果。我们不单证明TAVR在二叶瓣病人中的安全性和有效性，更重要的是在不断优化治疗效果。比如，如何选择合适尺寸的瓣膜。因为与三叶瓣病人相比，二叶瓣病人除了门叶不同，整个主动脉根部的结构也有差异。二叶瓣是下大上小的火山口样结构，它真正的限制点并不是在传统概念中的瓣环位置，而是在瓣环到瓣叶之间的位置，往往高于瓣环几毫米。在这个情况下，我们提出了瓣膜上结构这个概念，后来证实这个概念可行，对于二叶瓣病人合适尺寸瓣膜的选择非常重要。现在我国各大中心认识到这个方法或观点的正确性，都在基于这样一个重要的基础通过不同的方式进行测量，都取得了比较令人满意的治疗效果。

标准化、优化TAVR技术需要学习西方经验

TAVR已经是一项比较成熟的技术，接下来的一个很重要的事情就是如何让我国不同地区、不同中心都能标准化地开展这项技术。在这方面，我们应该学习西方的一些经验。首先，相关学术会议尤其非常高端的学术会议聚焦于基础的培训（base training），这样可以帮助医生解决基本技术方面的问题，让他们学习如何做才能够更好、更优化、更标准化。这种临床会议起到了非常重要的推动作用。其次，在新中心的TAVR开展过程中引入非常重要的导师体系，即由经验丰富的、有很多病例数积累的导师进入这家新中心，根据病人的情况在台上给出建议，进行手术指导，然后逐渐放手。引入导师体系可以缩短学习曲线，在有效地保证技术标准化的同时，较快地根据自己中心的特点，积累适合自己中心和团队的一些特殊经验。第三，建立术后监管体系。监管体系非常重要，这是评估最终治疗效果的一项重要措施。如果某中心的结果低于全国水准，那就需要找出原因，然后改进。另外，医保体系的配合等也是辅助我们获得良好治疗质量的重要方面。这是一个系统工程，需要我们花力气去做，因为我们面对的是病人的生命。